Application form – Formulaire d’inscription

Family Name / Nom (*)

First Name / Prénom (*)

Title / Titre (*) Mrs/MmeMiss/MlleMr/M

Date of birth/ Date de naissance (*)

Age (*)

Nationality /Nationalité (*)

Photo ID (if possible/si possible):
(Max. size : 2mb - Accepted file : jpg, jpeg, png, gif, pdf)

Mailing Address/ Adresse :

Street / Rue (*)

Number / Numéro (*)

Box / Boite

City / Ville (*)

Zipcode / CodePostal (*)

Country / Pays (*)

Tél. Mobile Phone (*)

(including the international code / avec le préfixe international)

Tel. Office / Bureau

(including the international code / avec le préfixe international)

Tel. Home / privé

(including the international code / avec le préfixe international)

Fax Office/ Bureau

(including the international code / avec le préfixe international)

Fax Home/ privé

(including the international code / avec le préfixe international)

E-mail (*) (required! / indispensable!)

Choice of language for lectures / Choix de la langue des cours
(*) EnglishFrançais

Current Occupation / Activité actuelle
(institution, position, responsibilities/institution, titre, responsabilités) (*)

Please enclose a copy of your CV / veuillez joindre en annexe votre curriculum vitae
(Max. size : 3mb - Accepted file : jpg, jpeg, png, gif, pdf, doc, docx, odt, txt)

University (name and place of the institution, degree(s) with explanations if needed) /
Université (nom et ville de l'institution, diplômes obtenus avec les explications si nécessaires) (*)

Previous professional experience /
Expériences professionnelles précédentes (*)

Course fees/ Droits d’inscription :
(Make your choice on the list below / Faites votre choix dans la list ci-dessous)
600 euros (student –étudiant jusqu’à 25 ans – till 25 years old)750 euros (NGO's – ONG - PhD)950 euros (Professionals)Refugee (Refugee application)

Do you require information about accommodation in Brussels? /
Désirez-vous des renseignements sur les possibilités de logement à Bruxelles?
Yes / OuiNo / Non

Information to be published in the « WHO’S WHO » :
Please compose a short paragraph (5 lines maximum) about yourself, including your first and last NAME, age, main diploma and professional occupation. (as this is the version which will be published in the “who’s who”, please draft this carefully.)

Renseignements destinés à être publiés dans le « WHO’S WHO » :
Rédigez un paragraphe de 5 lignes maximum comprenant au moins votre prénom et NOM, age, diplôme principal et occupation professionnelle. (à rédiger soigneusement car ce sera copié sans être corrigé pour confectionner le « who’s who »).

Who’s who (*)

Do you accept that your contact details are listed in the "Who's Who" published for the participants? /
Acceptez-vous que vos coordonnées de contact soient indiquées dans le "Who's Who" publié à l'attention des participants?
Yes / OuiNo / Non

How did you first hear about the programme? /
Comment avez-vous eu connaissance du programme ?
At the work place / Au travailAt the university / A l'UniversitéFriends / AmisULB information services / ULB service informationUNICAThe Odysseus Network Website / Site Internet du Réseau OdysseusThe European VoiceOther (please specify below) / Autre (s'il vous plaît spécifiez ci-dessous)

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By sending this completed form, I undertake to pay the full registration fee on simple request by the Odysseus Network, except in circumstances were beyond my control.
En renvoyant ce formulaire complété, je m’engage à payer la totalité des droits d’inscription sur simple requête du Réseau Odysseus, sauf en cas de force majeure.